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Qualité * PèreMèreTuteur
Civilité * MadameMonsieur
Prénom *
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Adresse * N° et nom de la voie
Code Postal *
Commune *
Numéro de téléphone *
E-mail *
Situation familiale *
Nom et prénom de l'enfant *
Date de naissance (ou date d'acouchement) *
Mode d'accueil souhaité * Accueil occasionnelAccueil régulier
Jours et horaires souhaités * LundiMardiMercrediJeudiVendredi
Horaires * Préciser les horaires pour chaque jour.
Date prévisionnelle de début d'accueil *
Lieu d'accueil souhaité * Multi-accueil de Beblenheim, multi-accueil de Bergheim, multi-accueil de Ribeauvillé ou Assistant Maternel : à classer par ordre de préférence
Date de la demande *
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