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Monsieur

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Nom et prénom de l'enfant *

Date de naissance (ou date d'acouchement) *

Mode d'accueil souhaité *
Accueil occasionnel
Accueil régulier

Jours et horaires souhaités * LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Horaires *
Préciser les horaires pour chaque jour.

Date prévisionnelle de début d'accueil *

Lieu d'accueil souhaité *
Multi-accueil de Beblenheim, multi-accueil de Bergheim, multi-accueil de Ribeauvillé ou Assistant Maternel : à classer par ordre de préférence

Date de la demande *